■ 個人情報の取り扱いと納入金に関する諸注意 : 選択必須

○ 私は個人情報の取扱い及び納入金に関する諸注意の内容を理解し、個人情報の取扱いに関する同意書に同意の上、入塾を申し込みます。
同意頂ける場合、下記にチェックをお願いいたします。
同意します

■ 生徒お名前（全角） : 必須

氏と名の間を空けずにご記入下さい
例 : ○ 久世寿太郎　　× 久世寿　太郎

■ 生徒お名前（カナ全角） : 必須

■ 性別 : 必須

男女回答したくない

■ 教室名 : 選択必須

※ 通塾希望教室を選択して下さい。

江戸川台柏松葉新松戸我孫子中学受験中高一貫高校部

■ 学校分類 : 選択必須

小学部中学部高校部

■ 学年 : 選択必須

123456

■ 生徒写真 : 必須

※ 正面向き、上半身、本人のお顔を確認できるものを添付ください

■ 写真掲載 : 選択必須

※ ホームーページや各種パンフレットなどの広報紙面には、実際に塾へ通うお子様の様子を掲載しております。
お子様が写っている写真を上記媒体に掲載することを事前にご承諾いただける場合は「可」いただけない場合は「不可」をご選択ください。

可不可

■ 過去のクセジュ入塾経験 : 選択必須

有無

■ 保護者メールアドレス : 必須

■ 保護者メールアドレス（確認用） : 必須

■ 塾に望むこと

■ ご家庭の教育方針

■ 授業料希望引落銀行口座 : 選択必須

千葉銀行ゆうちょ銀行未定

■ 減額該当確認 : 選択必須

（複数選択可）
該当しない① 兄弟姉妹がクセジュ在籍中② 兄弟姉妹、本人が過去クセジュ在籍③ 保護者がクセジュ卒④ 母子父子家庭（※1）⑤ 保護者、兄弟姉妹がクセジュ勤務
※1 別途、正式入塾時に証明書をご提示頂きます

■ WEBアクセスパスワード : 必須

※ 個人情報編集や成績閲覧時に必要になるパスワードをで設定してください。
使用可能文字「半角英数」「@」「.」「-」「_」

■ WEBアクセスパスワード（確認用） : 必須

　
ご入力ありがとうございました。
内容を今一度ご確認の上、下記ボタンから
送信下さい。
　
送信完了後、システムからの自動返信メールも発信しております。
内容に関しましてあらためてご確認をお願い致します。
　
○ 設定により、自動返信が迷惑メールに振り分けられる場合がございます。
○ しばらく経っても自動返信メールが不着の場合には再度お問い合わせ頂くか、下記お電話にてご連絡下さい。
TEL ０１２０−５４２−９０１
受付 14:00 ～ 21:00 ※日曜祝日を除く
○ 携帯キャリアメールをご利用の場合は、迷惑メール設定を qsj1984.net からのメールが受信できるよう変更の上で送信をお願い致します。
　
お手数をお掛け致しますがよろしくお願い申し上げます。